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Como usar o método SOAP: o guia absolutamente completo

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Método SOAP

Você conhece o método SOAP para registro de consultas?

Você já percebeu que o método tradicional de registro clínico é incompatível com a prática dinâmica de uma consulta ambulatorial?

E, que usar o método tradicional pode provocar uma anotação incompleta e incoerente com o que foi discutido na consulta? Provocado pela dinâmica do cotidiano do consultório?

Felizmente existe um método mais adequado para o cotidiano do consultório chamado de método SOAP.

O método SOAP é a forma como entramos os dados no Registro Clínico Orientado por Problemas. E nesse artigo irei explicar cada um dos 4 passos do método. Você irá entender por que ele é muito mais interessante e dinâmico. Além de ser o método de excelência quando estamos falando de acompanhamento longitudinal dos pacientes.

Subjetivo (S)

SOAP é um acrônimo para Subjetivo / Objetivo / Avaliação / Plano.

A primeira parte de qualquer consulta sempre será uma entrevista clínica. Com roteiros e formatos diferentes, de acordo com a profissão ou especialidade médica. Essa entrevista deve ser transcrita de acordo com a subjetividade do paciente.

O paciente conta, na entrevista, a história de acordo com sua visão e nos relata a sua experiência com aqueles sinais e sintomas. Cabe a nós profissionais, conduzir essa entrevista com perguntas (quanto mais abertas, melhor), para entender as necessidades do paciente e para iniciar o raciocínio clínico.

Para facilitar a escrita, podemos dividir o subjetivo, no método SOAP, em 3 partes:

Entrevista clínica:

  • Nessa parte podemos utilizar roteiros específicos de cada especialidade ou profissão. E, incluir dados de antecedentes pessoais, antecedentes familiares, hábitos de vida, etc. O importante é que devemos utilizar a terceira pessoa do singular (ex. paciente refere que…) para a descrição, pois sempre devemos colocar o que foi narrado sob o ponto de vista do paciente.
  • E, mesmo que o paciente não nos conte a história de forma cronológica, facilita organizar os fatos e descrevê-los em uma ordem do mais antigo para o mais recente.

Motivos de consulta: 

  • Essa parte pode ser registrado em um espaço em separado (ou destacado na própria anamnese). Nesse espaço colocamos todos os motivos que levaram a pessoa à consulta. Essa organização serve de guia para a nossa consulta. Para cada motivo de consulta, um problema na avaliação e uma intervenção sugerida no plano.
  • Cabe colocar aqui que, além de sinais e sintomas, podem ser motivos de consulta também questões mais subjetivas como “medo de doença cardíaca”, ou “luto por morte do irmão”. Ou seja, tudo que possa ser considerado um problema (para saber mais sobre os tipos de problema, dê uma olhada nesse artigo)
  • E a queixa principal? Bom, esse modelo de queixa principal é oriundo do modelo biomédico, e ele é adequado quando estamos em um ambiente hospitalar por exemplo, e queremos fechar um diagnóstico, no modelo Dr. House.  Só que na prática de consultório, destacar a queixa principal não faz tanto sentido. Pois é muito frequente que o paciente venha com mais de uma demanda, e muitas vezes não relacionadas, mas igualmente importantes para o paciente. Lembrando-se sempre que no subjetivo tudo que importa é o ponto de vista do paciente e não o nosso, e pode ser muito interessante priorizar os motivos de consulta, principalmente quando são muitos, de acordo com que o paciente achar mais importante.
  • Quando o paciente vem pela primeira vez em consulta conosco, com um determinado motivo de consulta, só que quando interrogado relata outras questões como tabagismo. Nesse caso, esses problemas entram como motivos de consulta somente dessa vez. E devem ser descritos também como antecedentes pessoais na história, sendo que esse registro ficará na folha de rosto (em breve irei escrever sobre o uso da folha de rosto no prontuário). A partir da segunda consulta, ou caso o paciente já tenha o tabagismo listado nos seus problemas ativos na folha de rosto, o tabagismo, no exemplo, não entra novamente como motivo de consulta. A não ser que o paciente venha especificamente para tratar dessa questão novamente, ou esse assunto seja gerado pelo profissional.
  • E os motivos de consulta não trazidos pelo paciente, porém de fundamental importância de serem discutidos? Como no próprio exemplo do tabagismo. Por exemplo, o paciente vem à consulta por dor no cotovelo, porém nota-se que o paciente é tabagista e o médico deseja abordar essa questão. Então os motivos de consulta são: dor no cotovelo (motivo trazido pelo paciente), e tabagismo (motivo gerado pelo prestador). Outro exemplo, nessa mesma consulta é aferida a pressão arterial, e verifica-se que está alterada, mas o paciente não tem história de hipertensão arterial. Deve-se acrescentar outro motivo de consulta, medida de pressão arterial elevada, e nesse caso, também gerada pelo prestador.
  • Os motivos de consulta podem ser gerados tanto pelo paciente, como pelo prestador/profissional de saúde. Quando o motivo de consulta for gerado pelo paciente, de preferência sempre tentar usar as palavras mais próximas do que ele mesmo disse.

Impressões gerais: 

  • Devemos registrar todas as impressões que temos de forma subjetiva, mas que não foram narradas pelo paciente. Ou seja, fatos subjetivos, mas do nosso ponto de vista, e não do paciente. Ex.: “Paciente vem acompanhado do marido que interferiu em vários momentos da consulta”; ou, “paciente apresenta cuidados pessoais comprometidos”.

Objetivo (O)

Após ouvirmos toda a história do paciente, de acordo com o ponto de vista dele, chega o momento de partirmos para dados objetivos que possam corroborar com hipóteses diagnósticas e possíveis manejos que estejamos pensando.

Aqui entram todas as informações que podem de alguma forma serem mensuradas por nós. Não cabem nesse momento interpretações, e nada pode ser interferido pelo que o paciente narrou.

O objetivo serve apenas para apoiar o raciocínio clínico, a partir dos motivos de consulta do paciente, e possíveis suspeitas diagnósticas. Mesmo que não tenham sido trazidos como motivo de consulta. Por exemplo, realizar a palpação da tireóide, mesmo se o paciente não tiver queixas.

Sendo assim, no método SOAP, o objetivo é divido em apenas 2 partes:

Exame físico: 

  • Onde escrevemos todo exame realizado, incluindo sinais vitais e dados antropométricos. Mesmo os sinais do exame físico que possam dar margem a interpretação, como a intensidade de uma bulha cardíaca, devemos, como já sabemos, utilizar cruzes para tentar deixar o mais objetivo possível;

Resultado de exames complementares: 

  • Todos os resultados de exames trazidos pelo paciente devem ser anotados, mesmo aqueles que não tenham sido solicitados por nós, porém que possam auxiliar no raciocínio clínico.

Avaliação (A)

Agora chega o momento mais “egoísta” da consulta. É o momento da concretização das hipóteses e dos diagnósticos. Independente de quando e como iremos falar para o paciente e/ou seus familiares sobre os problemas dele, é nesse momento que listamos todas nossas impressões sobre aquela consulta.

Importante salientar, que nessa parte do registro não iremos listar todos os problemas do paciente, pois esses outros problemas não relacionados à consulta atual devem constar da folha de rosto. A não ser que tenha sido trazido novamente como um motivo de consulta.

Por exemplo, paciente com hipertensão arterial há 10 anos, vem a consulta hoje por dor em cotovelo, e chegamos ao diagnóstico de epicondilite lateral. O único problema da lista dele será epicondilite lateral e não hipertensão arterial, a qual estará na folha de rosto.

No entanto, se esse mesmo paciente vem pela primeira vez na consulta com você, com o mesmo motivo de consulta de dor no cotovelo, mas ao ser interrogado com relação aos antecedentes pessoais, refere hipertensão arterial há 10 anos. Nesse caso, como é a primeira vez que você o consulta, a hipertensão entra como problema.

Ou seja, problemas crônicos entram na lista de problemas no prontuário, apenas quando relatados pela primeira vez pelo paciente ou quando trazidos novamente em consulta, ou ainda, quando o profissional entender que deve abordar aquele problema naquela consulta.

Antes de listar os 2 itens que constam na avaliação, só gostaria de relembrar a definição de problema. “Problema é tudo aquilo que interfira na qualidade de vida do paciente, ou represente um risco futuro para sua saúde, ou ainda, que necessite de um manejo clínico posterior; e que esteja no seu mais alto grau de resolução possível naquele momento”. Gostaria de salientar a última parte da definição, uma vez que ela nos interessa muito na definição da lista de problemas.

Lista de problemas

  • Primeira “regrinha” importante. Todo motivo de consulta deve ter um problema correspondente (mesmo que esse motivo ainda não tenha um diagnóstico, ou o motivo em si já seja um problema). Dessa forma, as demandas e preocupações do paciente não deixarão de ser valorizadas por nós. Cabe aqui diminuir o preconceito do que é realmente importante, pois se é importante para o paciente, deve ser valorizado por nós.
  • Caso os motivos ainda não tenham um diagnóstico. Por exemplo, dor no corpo e febre. Devemos reescrever dor no corpo e febre, e investigarmos o que seja esses sinais/sintomas, ou aguardar, ou propor um teste terapêutico. Enfim, o problema pode ser tanto um sinal, sintoma (ainda sem diagnóstico), síndromes, etc., quanto um diagnóstico definido. No primeiro caso, necessariamente deveremos colocar uma ou mais hipóteses diagnósticas correspondentes.

Hipóteses diagnósticas:

  • As hipóteses têm um único propósito. O de nos auxiliar no manejo clínico posterior. Ajudando assim a lembrar das condutas e raciocínios que tivemos no dia para aquela consulta. Caso não haja problemas ainda indefinidos, o campo de hipóteses ficará em branco.
  • Sendo assim, não é necessário interrogar nenhum problema, pois tudo o que entendermos que mereça um ponto de interrogação, deve ser colocado nessa lista (sem a necessidade do ponto de interrogação, pois é uma hipótese). Essa hipótese deve estar correspondida ao problema, que no caso deve estar em um grau de resolução menor que o problema final (diagnóstico).

Plano (P)

Depois da elaboração da lista de problemas e das hipóteses diagnósticas, chega o momento de iniciarmos uma proposta terapêutica. Gosto de chamar de proposta terapêutica. Dessa forma, podemos pensar na autonomia e no poder de decisão que o paciente terá nesse momento.

Importante não confundir a autonomia do paciente, com o que é importante e necessário ser feito. Todavia, é muito importante tentar equilibrar ao máximo o necessário e o possível.

Por exemplo, em nossa avaliação consideramos um medicamento x como sendo o mais benéfico para o paciente. Porém, se ao informarmos o preço médio desse medicamento, o paciente relatar que fica inviável dele comprar. Devemos tentar oferecer uma alternativa terapêutica. O mesmo serve para posologia, mudança de hábitos, etc.

Outra coisa crucial no plano terapêutico. Para cada problema da lista de problemas, devemos realizar uma proposta terapêutica, mesmo que seja uma escuta. E, logicamente, isso deve constar do registro, na parte das orientações.

Então, vamos falar das 6 partes que constam necessariamente do plano, no método SOAP:

Solicitação de exames: 

Devemos registrar todos os pedidos de exames, de preferência, relacionando com o problema de saúde listado na avaliação.

Encaminhamentos: 

Relacionar todos os encaminhamentos realizados, seja para colegas de outras especialidades, ou outros profissionais de saúde. Nos encaminhamentos, podemos incluir também os retornos para nós mesmos.

Atestados: 

Quando fornecemos atestados, devemos registrar no prontuário, mesmo que seja uma declaração de comparecimento.

Orientações: 

Todas as orientações que foram oferecidas para o paciente são registradas nessa parte. Inclusive dados relacionados à escuta terapêutica.

Medicamentos: 

Aqui anotamos apenas as medicações prescritas ou modificadas na consulta. As medicações que são de uso contínuo estarão na folha de rosto.

Observações: 

Usamos essa parte para registarmos tudo aquilo que for pertinente do plano terapêutico, indiretamente relacionada às partes anteriores e sejam percepções subjetivas do médico referente à conduta.

Essa parte é muito semelhante às impressões gerais do subjetivo. Por exemplo, ao orientar uma mudança de estilo de vida, podemos anotar o seguinte: “Paciente parece um pouco resistente às orientações quanto a cessação do tabagismo, e refere que não consegue encaixar essa mudança no seu momento atual de vida”.

Conclusões

Como podemos perceber, o método SOAP mostra-se com uma forma de registro muito mais coerente com o andamento das consultas ambulatoriais que o método tradicional.

Associado ao uso da folha de rosto, conseguimos sistematizar o registro das consultas de uma forma que perdemos muito menos tempo no ato de registrar (sobrando mais tempo para dar atenção), no entanto conseguimos sermos muito mais efetivos nos registros.

Caso queira ler um pouco mais sobre o assunto, recomendo esse artigo da Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. Esse método já é utilizado pelos médicos de lá há mais de 30 anos.

Espero que esse conteúdo tenha agregado valor à sua prática profissional.

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Até o próximo artigo!

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