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Qual é o modelo de prontuário ideal para a prática clínica ambulatorial?

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Modelo de prontuário: você está usando o mais adequado à sua prática?

Será que o modelo de prontuário que você está utilizando na sua prática ajuda ou atrapalha o cuidado dos seus pacientes?

O modelo de prontuário aprendido na faculdade é o ideal para utilização em atividades de consultório?

Bom, como você já deve ter percebido, aqui no blog eu tenho focado os assuntos em um tipo específico de atendimento. O atendimento em consultórios e de acompanhamento longitudinal dos pacientes.

Portanto, o modelo de prontuário que estou trabalhando nos artigos está baseado nas premissas acima.

Dessa forma, a primeira pergunta a se fazer para definir o modelo de prontuário ideal é: Qual é o modelo de prontuário ideal para o meu tipo de prática clínica? Se a sua prática clínica tem relação com o descrito acima, então esse modelo que irei propor pode fazer bastante sentido para você.

Prontuário de papel ou eletrônico?

Agora, antes de falar sobre modelo de prontuário. Gostaria de falar um pouco das vantagens do prontuário eletrônico, caso você ainda utilize prontuário de papel, e tenha alguma resistência em migrar para um prontuário eletrônico.

Segurança da informação:

Um prontuário em papel está sujeito a muitos riscos de extravio ou danificação. Além disso, pode ser aberto por qualquer pessoa, sem que isso fique registrado de qualquer forma. Já em um prontuário eletrônico, especialmente os dotados de tecnologia de computação em nuvem, ficam armazenados em servidores com backups regulares, e todo e qualquer acesso a um prontuário fica registrado no sistema por um login e uma senha.

Disponibilidade da informação:

Em um prontuário eletrônico, novamente os armazenados em nuvem, podem ser acessados de qualquer lugar, sempre que houver necessidade de inserção ou consultas de dados clínicos para alguma intervenção no caso de algum paciente.

Legibilidade:

Nem todos os profissionais possuem caligrafia legível. Isso é um grande dificultador, especialmente quando vários profissionais precisam acessar o mesmo prontuário.

Relatórios: 

Sistematizar as informações gerenciais, financeiras ou clínicas de todos os atendimentos se feito na forma de papel, torna-se uma tarefa extremamente dispendiosa, sujeita a erros, e pouco flexível.

Busca de informações:

Esse item é especialmente importante e vou discorrer um pouco mais a seguir. Pois, em um prontuário de papel, especialmente de pacientes que tem um longo histórico de atendimentos, a busca por informações passadas torna-se extremamente dispendiosa e difícil. Essa busca dificultada pode ocasionar perda de informações importantes ou gastar muito tempo do profissional. Hoje, a maioria dos prontuários eletrônicos disponíveis simplesmente utilizaram o mesmo modelo de prontuário de papel e disponibilizaram em forma eletrônica. Porém, essa é uma forma limitada de otimizar todo o potencial de um prontuário eletrônico. Vamos discutir mais sobre isso a seguir:

Folha de rosto: sistematizando as informações clínicas

Em dois outros artigos, eu trabalhei duas questões importantes na definição do modelo de prontuário ideal para a sua prática. O artigo sobre registro clínico orientado por problemas e o artigo sobre o método SOAP. Esses dois artigos são complementares ao que vou escrever agora sobre a folha de rosto.

Vamos pensar nas seguintes situações:

  • Atender um paciente pela primeira vez.
  • Rever um mesmo paciente depois de algum tempo de atendimento.
  • Atender um paciente que está em acompanhamento por outros profissionais.

Todas essas situações necessariamente exigem uma condição prévia. Visualizar as informações clínicas anteriores, sejam elas entradas por você ou por outro profissional.

Perguntas a serem respondidas antes do atendimento

  • Quais são as informações clínicas mais relevantes a se conhecer antes de se iniciar um atendimento?
  • Quanto tempo é preciso investir para se conhecer todas as informações relevantes para iniciar um atendimento?

A resposta da segunda pergunta depende necessariamente de uma resposta bem elaborada da primeira. Já que se eu não tenho definido o que busco, ler todas as informações, principalmente de pacientes com longo histórico de atendimento, pode ser muito penosa.

Porém, mesmo que eu consiga responder a primeira pergunta de forma consistente, não significa que irei precisar de pouco tempo para resgatar essas informações definidas.

Nesse momento que a sistematização das informações, utilizando uma folha de rosto mostra-se como um divisor de águas. Vou tentar responder essas duas perguntas, demonstrando como a folha de rosto irá otimizar o tempo de consulta e a qualidade dos atendimentos.

Quais são as informações clínicas mais relevantes a se conhecer antes de se iniciar um atendimento?

As informações mais relevantes podem variar de especialidade para especialidade ou de profissão para profissão. Por exemplo, para um médico pediatra é muito importante saber o histórico de vacinas. Fato não tão importante para outras profissões ou especialidades.

Porém, existem algumas informações do paciente que são de fundamental importância para qualquer especialidade ou profissão. Vamos a elas?

Identificação

Acredito que nem é preciso discorrer muito sobre a importância da identificação do paciente antes do atendimento, como idade, familiares, estado civil, profissão, procedência, etc…

Antecedentes familiares

Nesse item, é possível de se usar um genograma/familiograma para conhecimento de toda história familiar e a relação entre os membros de uma família. Porém, na prática, aplicar esse instrumento para todos pacientes pode exigir um tempo extra. Além disso, nem todos os pacientes precisam ter sua família analisada em pormenores.

Todavia, o que não pode faltar como informação relevante são as principais doenças que acometem diferentes membros da família.

Sendo assim, um breve relato sistematizado contendo o parentesco, tipo de patologia, e o ano de início, podem ajudar muito antes de um atendimento.

Lista de problemas

A relação de problemas do paciente é, talvez, o item mais importante da folha de rosto. (Para lembrar a definição de problema acesse esse artigo). Dividimos a lista de problemas em ativos e inativos.

Nos problemas inativos, ficam registrados todos os problema de saúde que o paciente já teve em toda sua vida, com a data do acontecimento. Além disso, cada problema é listado de forma individual, mesmo que seja repetido, e com a data da abertura e fechamento do problema.

Por exemplo, um paciente tem uma infecção urinária de repetição. Para cada episódio iniciado e finalizado, deve-se ter um registro em separado.

Na lista de problemas ativos, teremos todos os problemas que estão em aberto do paciente. Esses problemas podem estar ainda em um grau baixo de resolução, por exemplo uma febre a esclarecer, como os problemas já definidos e os problemas crônicos, como hipertensão arterial e diabetes.

Uma coisa importante a ser destacada é que a lista de problemas é extremamente dinâmica, e ao final de cada atendimento ela pode sofrer modificações.

As alergias, apesar de serem consideradas um problema como outros. Pode-se na folha de rosto dar um destaque, a fim de se minimizar ainda mais o risco de alguma iatrogenia.

Lista de medicamentos

Saber quais são os medicamentos que o paciente faz uso de forma contínua é de fundamental importância. Pois, com essa informação, podemos avaliar possíveis interações medicamentosas de um novo medicamento a ser prescrito. Além de facilitar o manejo dos medicamentos dos pacientes com condições crônicas.

Sinais vitais e dados antropométricos

Quando estamos acompanhando o crescimento de uma criança, ou a perda ou ganho de massa, ou ainda os dados de pressão arterial e glicemia capilar, esse item da folha de rosto torna-se de fundamental importância. Assim, podemos saber desses históricos, sem a necessidade de cartões separados, ou informações perdidas em vários atendimentos anteriores.

Percursos assistencial

Quais são os pontos da rede de atenção que o paciente que irei atender está acessando? Por exemplo, sou um cardiologista, e vejo que esse paciente há menos de um mês já foi a outros dois cardiologistas. Ou, o paciente tem diabetes como problema ativo, porém a última visita a um oftalmologista foi há mais de 3 anos. Ou, percebo que o paciente está em acompanhamento com a psicologia semanalmente há 6 meses…

E diversas outras situações. Saber onde e quando o paciente está circulando na rede de atenção permite que eu já me prepare diferentemente para o atendimento, e facilite a conduta terapêutica.

Quanto tempo é preciso investir para se conhecer todas as informações relevantes para iniciar um atendimento?

Imagine a seguinte situação. Você acabou de assumir a carteira de pacientes de um outro médico que já estava atuando nesse local há mais de 10 anos. E, dentre a carteira de clientes estão vários pacientes com doenças crônicas.

Seu próximo paciente é uma senhora de 72 anos, que já acompanhava nesse local há 10 anos, com uma média de 4 consultas por ano.

Quanto tempo será necessário para saber todas as informações clínicas relevantes antes do primeiro atendimento se:

  1. O prontuário dessa clínica é de papel?
  2. O prontuário dessa clínica é eletrônico, porém não é sistematizado segundo a lógica do registro clínico orientado por problemas, e não possui uma folha de rosto com as informações clínicas sistematizada?
  3. O prontuário dessa clínica é eletrônico, todos os profissionais usam o mesmo prontuário eletrônico, e está sistematizado por problemas e possui folha de rosto?

Bom, acho que a resposta você já sabe, não é mesmo?

Conclusões

Espero que esse artigo possa ter contribuído para entender um pouco mais sobre modelo de prontuário. Pensar sobre modelo de prontuário não é uma prática muito comum entre os profissionais. Pois geralmente, acabamos adotando os modelos usados em nossa formação acadêmica e não questionamos se aquele modelo de prontuário é o melhor para nossa prática.

Porém, o impacto de uma boa escolha do modelo do prontuário na qualidade de atendimento prestado são diretamente proporcionais!

Caso queira ler mais sobre o assunto. Recomendo esse material produzido pela disciplina de informática médica da faculdade de medicina da USP.

Você conhece algum profissional que seria beneficiado com a mudança ou aperfeiçoamento do modelo de prontuário? Compartilhe esse artigo usando suas redes sociais.

Grande abraço e até o próximo artigo!

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